Yüz Ağrıları

Yüz ağrıları Kulak Burun Boğaz, Nöroloji ve Çene Cerrahisi bölümlerine başvuran hastaların yaygın olarak yakındıkları bir semptomdur.

Ağrı genellikle vücut dokusunu tahrip eden veya etme özelliğinde olan durumlarda oluşan ve vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklanır şekilde algılanan rahatsız edici bir histir. Ağrı tanı değil bir semptomdur. Yüz bölgesinde ağrı oluşturabilecek patolojiler çok çeşitlidir.

Ayrıca hiçbir lezyon olmadığı halde ağrı hissi oluşturabilecek çeşitli faktörler vardır. Stres bu faktörler arasında en önde gelenidir. Bu nedenlerden dolayı ağrı bulunan bölgeye vücudun neresi olursa olsun geniş bir perspektifle yaklaşılmalı, bölgesel ve bölge dışı hastalıklar etraflıca düşünülmeli ve ondan sonra karar verilmelidir.

Yüz bölgesi, saçlı deri hattı, kulak, alt çenenin ön, yan ve arka kenarı ile çevrili alanı kapsar. Bu bölge içinde, oral kavite, nazal kavite ve paranazal sinüsler, gözler, kulaklar ve tükrük bezleri bulunur. Yüz ağrıları birinci sırada bu bölgeyi oluşturan yumuşak doku, kemik doku, sinüsler, eklemler, bezler, sinirler ve damarlardaki
patolojilerden kaynaklanır. İkinci sırada ise vücudun diğer bölgelerindeki patolojilere bağlı olarak oluşan ve yüz bölgesine yayılan ağrılar gelir. Frontal kemiğin daha derininde tanımlanan ağrılar ise baş ağrıları kapsamına girerler.

Yüz ağrılarına neden olan hastalıklar doku sistemlerine göre:

• Ekstrakranial
• İntrakranial
• Kas-kemik sistemi
• Vasküler
• Nörolojik,
• Psikojenik

olmak üzere 6 ana başlık altında toplanmışlardır.

Ekstrakranial Nedenler: Bu nedenlere bağlı yüz ağrılarını, yüz bölgesini oluşturan yapılardaki
patolojilerden kaynaklanan ağrılar (Oral kavite ve dişler, burun ve paranazal sinüsler, kulak, göz, tükrük bezleri) ve vücudun kranium hariç diğer bölgelerindeki patolojiler nedeniyle oluşan yüz ağrıları diye incelemek gerekir.

Oral Kavite ve Dişler: Çene yüz bölgesi ağrılarının büyük bölümüne pulpa ve periapikal lezyonlar, periodontal dokular, kistler, kök parçaları, rezidüel enfeksiyonlar ve perikoronal cepler gibi diş kaynaklı nedenler açmaktadır. Diş kaynaklı yüz ağrılarının çoğunluğunu dişin pulpa kökenli ağrıları oluşturur. Bu ağrılar derin somatik tipte ve genellikle sıkıcı, sızlayıcı ağrılardır. Bazen ağrı şiddetlendiğinde yakıcı ve zonklayıcı özelliğe dönebilir.

Pulpa tabakasına uygulanan zarar verici bir uyaran periodontal kaynaklı ağrılardan daha şiddetli ağrı başlatır. Pulpa kökenli ağrıların diğer bir özelliği de patolojinin periodontal yapılara yayılması ya da gerilemesinden dolayı zamanla değişiklik arz etmesidir. Periodontal yapılarla ilgili patolojilerden kaynaklanan ağrılarda ise tanıya yönelik bir bası uygulandığı zaman hasta tarafından kolaylıkla lokalize edilebilen sıkıcı ve sızlayıcı bir ağrı oluşur.

Diş patolojileri ile ilgili ağrılar dişe komşu yüz bölgelerine yayılırlar. Daha önce saydığımız diş patolojileri dışında 20 yaş dişi travmatik irritasyonu, üst-alt çene uyumsuzluğu ve molar dişlerin yokluğu gibi nedenler yüz ağrılarını oluştururlar. Özellikle son iki durumdan çiğneme kaslarının hareketleri sırasında temporomandibular eklem (TME) özel pozisyona gelemeyecek ve aurikulotemporal sinirde zamanla oluşacak lezyon nedeniyle yüz ağrıları, ağır işitme ve kulak ağrıları oluşacaktır (Costen sendromu).

Oral kavitedeki tonsillere, dile, yumuşak ve sert damağa, farenkse ait patolojilerde (enfeksiyon, tümoral ve diğer nedenler) yüze ve özellikle tonsil patolojilerinde kulağa yayılan ağrılar olabilir.

Burun ve Paranasal Sinüsler : Burundaki anatomik variasyonların hepsi baş ve yüz ağrısına neden olabilmektedir. Bunlar içinde en fazla yüz ağrısı yapan neden septum deviasyonudur. Septum deviasyonları hassas olan konka mukozaları üzerine yaptıkları basınçla yüz ağrıları oluştururlar. Konkaların ön kısmına olan basınç maksillanın üzerinde, üst kısma olan basınç frontal bölgede, arka kısma olan basınç ise gözün arka kısmında ve kulakta ağrıya neden olur.

Deviasyona bağlı nazal kökenli ağrıların özelliği ağrının daima deviasyon olan tarafta olması, şiddetinin de basınç ve tıkanıklıkla orantı göstermesidir. Burundaki ödem ve erektil organlardaki vazomotor değişiklikler de yüz ağrısına neden olabilir. Vazomotor olaylar genellikle alt konkada olur. Stres, anksiyete, seksüel olaylar ve çeşitli emosyonel durumlarda ortaya çıkar.

Paranazal sinüslerde ve nazal kavitede ağrıya en duyarlı olan kısım sinüs ostiumlarının mukozasıdır. Paranazal sinüslerin akut enfeksiyonlarında en belirgin yakınma yüzün sinüsle uyumlu bölgelerinde hissedilen ağrılardır. Sinüs ağrıları başı oynatmak, aşağıya eğmek, venöz basıncı arttıran ıkınma, öksürme, ağır kaldırma, sıkı yakalı gömlek giyme, menstruasyon, mastürbasyon, seksüel heyecan, alkol gibi durumlarda artış gösterir. İstirahat ve uyumakla ağrıda azalma olmaz.

Ağrılar hemen daima tek taraflıdır, bazen iki taraflı olsa da bir tarafta daha fazladır. Akut frontal sinüzitte ağrı nazofrontal açıda, gözün iç kantüsünün üstüne doğru, yada tam frontal sinüs üstündedir. Genellikle sabah başlar ve akşam kaybolur. Akut maksiller sinüzitte ağrı fossa kanina üzerindedir. Öğleye doğru başlar ve akşam şiddetlenir. Bazen ağrı üst dişlere vurabilir.

Akut ethmoid sinüzitte ağrı daha çok üst nazomaksiller açıda ve gözlerin arasında olur. Sfenoid sinüsün akut enfeksiyonlarında ağrı gözün arkasında, başın derin arka kısımlarında ve çevresinde hissedilir. Bu farklılıklara rağmen tüm paranazal sinüzitlerde frontal bölgede ağrı duyulabilir.

Kronik sinüzitlerde başlıca yakınma burundan ve genizden gelen akıntıdır. Pek ağrı yakınması yoktur. Ancak kronik sinüzit aktif hale geçtiğinde, üst solunum yolu enfeksiyonu hallerinde akut enfeksiyon belirtileri görülür. Sinüzitlerin, özellikle maksiller sinüsün lenf drenajı alt konkadan olduğu için kronik sinüzitlerin akut ataklarında alt konka da artan ödem nedeniyle ağrılar oluşur.

Latent sinüzitlere bağlı ağrılar da olabilir. Burada ağrı orta meatusun kontakt baskısı, frontal sinüs agenezisi veya iki taraf arasındaki belirgin hacim farkı ve vakum sinüs (sinüs içi basıncının dış basınçtan farklılık göstermesi) nedeniyle meydana gelir. Burada burun mukozasının ödemi ve konjesyonunu doğuran nedenler ostiumlarda ileri derecede daralma yada tıkanıklık yaparak sinüs içi havalanmasını bozar ve sonradan sinüs içi basıncının düşmesine bağlı olarak ağrılara neden olurlar. Sinüs mukoselleri tüm sinüslerde görülebilir. Büyüyünce sinüs duvarları ve özellikle ostium bölgesine baskı yaparak tek taraflı yüz ağrılarına neden olabilirler.

Yüz travmaları ve sinüs operasyonlarından sonra da ağrılar görülebilir.

Bu tür ağrılarda sinüzitin tekrarından çok cerrahi travmaya, skatrizasyon kusuruna, ameliyat endikasyonundaki yanılgıya, N.infraorbitalisin içe kıvrılmasına, operasyon alanındaki hematomun organizasyonuna veya çiğneme kaslarının, travmatik yada reaksiyoner kontraktürüne bağlı olarak görülürler. Burun ve paranazal sinüs malign tümörlerinde 5.sinirin ikinci kısmının dallarının etkilenmesine bağlı ağrılar olmaktadır. Maksiller sinüs maling tümörlerinde ağrı fossa kanina ve bazen de üst dişlerde hissedilir. Ethmoid sinüs tömürlerinde ağrı burun sırtında hissedilir ve geç dönemde duyulur. Hasta tarafta ekzoftalmi vardır. Frontal sinüs malign tümörlerinde daha çok tek taraflı frontal ağrı, şişlik, proptozis ve çift görme vardır. Sfenoid sinüs tömürlerinde ağrıdan önce oftalmopleji, proptozis ve görme bozuklukları, gözün arkasında ve başın gerisinde ağrı ve çoğu kez optik sinir ile abducens felci olur.

Kulak: Kulak ağrıları primer otaljiler ve sekonder otaljiler olmak üzere ikiye ayrılır.
Primer otaljileri dış kulak yolu patolojileri(ekstrenal otit, perkiondrit, auriküler abse, fronkül, yaralanma, malign eksternal otit, malign ve benign tümörler, fnugal enfeksiyonlar, yabancı cisimler, sıkışmış serumen, büllöz miringitis ve donma), orta kulak ve mastoid patolojileri (akut otitis media, akut mastoidit, barotravma, maligin ve beningn tümörler, akut petrozitis ve gradenigo sendromu) oluştururlar.
Sekonder otoljileri orofasiyal ağrılar. TME patolojileri, visseral nedenler, nevraljiler, eagle sendromu, parotis patolojileri, angina, torasik anevrizmalar ve tiroiditis gibi nedenler oluşturur.

Tükrük Bezleri: Kabakulak, akut süpüratif parotitis, parotis absesi, sialadenitis, sialolitiazis, tükrük bezleri malign tümörlerinde yüze yayılan ağrılar
olur. Özellikle parotis patolojilerinde çiğneme hareketleri ile ağrıda artış vardır.

Gözler: Orbital sellülit ve abse, akut iritis (ağrı aynı taraf alın ve şakağa ayrılır ve gece artar), akut glokom (gözde supra orbital bölgede şiddetli ağrı vardır ve gece artar), akut retrobulber nevril (göz hareketleri ile artan, tek taraflı gözün derinlerinde ağrı yada rahatsızlık hissi vardır), oftalmik herpes zoster (şiddetli nevraljik ağrı yüzün veya başın bir tarafında olur ve 5.sinir oftalmik dalı boyunca herpetik döküntüler vardır), gözde kırma kusurları (miyopi, hipermetropi, astigmatizm gibi kusurlarda ağrı göz yorgunluğu sonrasında ortaya çıkar ve dinlenme ile kaybolur) gibi patolojilerde de yüz ağrıları oluşabilir.

Angina pektoris ve torasik anevrizmalarda boyuna, çeneye ve kulağa yayılan ağrılar olabilir. Henoch-Schonlein purpura çocuklarda yaygın vaskülitle karakterize kilinik bir sendromdur. Burada hastaların sistemik olarak küçük damarlarında bir vaskülit olayı vardır. Rekürren vakalarda mandibuler ağrı, gingivit, gingival peteşiler ve diş abseleri görülebilmektedir. Bu orofarengeal lezyonlar sistemik küçük damar vaskülitinin sonucudur.

İntrakranial Nedenler

Travma, vasküler patolojiler ve tümörler gibi nedenlerden dolayı yüz ağrıları oluşabilir. Kafa ve yüz travmaları sonucu ortaya çıkan yüz ağrıları sıklıkla direkt doku travmasına bağlı olmakla beraber, ağrı daha merkezi bölgelerden sinir yolları ile de yayılabilir. Bu ağrılar hızla gerileyebildiği gibi travmanın düzelmesiyle birlikte yavaşça yatışabilirler.

Vasküler patolojiler (anevrizma, kanama, hematom, ödem) yüz ağrıları yapabilir. Bunun yanında menenjitis gibi spesifik bir SSS hastalığına bağlı yüz ağrıları da olabilir fakat oranı daha azdır. Vasküler nedenlere stenozlar, kistler ve benign hipertansiyonu da katabiliriz. Bulut ve arkadaşları yüz ağrısına sahip 2000 hastanın %1’den daha azında intrakranial tümörler olduğunu tespit etmişlerdir. Posteriör kranial fossa tümörlerinde 7 ve 8.sinirler etkilenir. Yine orta kranial fossa tümörlerinde trigeminal sinir defisitleri oluşabilir. Ağrı derin, sıkıcı, sızlayıcı, devamlı özellikte olup genellikle ilerleyicidir. Ağrı ile birlikte sıklıkla duyu kaybı, güçsüzlük, baş dönmesi gibi belirtiler bulunur. Bu nedenle yüz ağrılarında zayıf bir olasılık da olsa intrakranial tümörler akla gelmelidir.

Kas-Kemik Sistemiyle İlgili Nedenler

Kronik yüz ağrılarının sık karşılaşılan tipi kas-kemik sistemiyle (muskulo-iskeletal) ilgili olan ağrılardır. Kronik yüz ağrılarının kas-kemik kaynağı bir kraniomandibular hastalık, bir myofasiyal hastalık, bir sistemik romatizmal veya kollagen hastalık, ya da servikal vertebralardaki bir patoloji olabilir. Kraniomandibular hastalıkların etyopatojenezinde çeşitli faktörler rol oynasa da travma genellikle düşünülen en yaygın nedendir. Travma makro travma veya eksternal travma (direkt yada indirekt yaralanma sonucu olabilir) ve mikrotravma (yaygın olarak şiddetli diş sıkmalara bağlı) diye ikiye ayrılır.

Dişlerdeki oklüzyon bozukluğu kas koordinasyon bozukluğu ve spazma neden olarak TME’de ağrı ve disfonsiyon yaratılır. Yine stres gibi çeşitli psikojenik ve emosyonel nedenler kaslarda aşırı kontraksiyon ve sonuç olarak yorgunluğa neden olarak TME’de ağrı ve disfonksiyon meydana getirirler. Kraniomandibular hastalıklar, TME artropatileri ve myofasiyal kas hastalıkları diye ikiye ayrılırlar.

Bu patolojilerde ağrı, kas hassasiyeti, TME’de klik diye bir ses, çene hareketlerinde kısıtlılık ve bir tarafa kayma, kulakta ağrı, çınlama ve basınç olabilir. Bu durumlarda ağrı çeneye, frontal ve fronto-temporal bölgeye, dişlere, kulağa, periorbital bölgeye yayılabilir. Eklemdeki fonksiyon bozukluğu ağrının sonucudur.

Servikal vertebra hastalıklarda da komşu bölgelerde veya fonksiyonla ilgili bölgelerde ağrı oluşur. Servikal vertebraların dejeneratif eklem hastalıkları, romatizmal hastalıkları, travma, servikal sendromlar gibi hastalıkları kranio-fasiyal ağrıya, baş dönmesine, denge bozukluğuna, çınlama ve işitme kaybına neden olurlar.

Eagle Sendromu

Bu sendrom uzamış styloid process sendromu, kalsifiye olmuş stylohyoid ligament sendromu ve Carotid arter sendromu olarak da adlandırılır. Uzamış styloid process ya da kalsifiye olmuş stylohyoid ligament sendromunda genellikle 5, 7, 9, 10.kranial sinirlerin innerve ettiği sahalarda lokalize ağrı ile karakterizedir. Bu vakaların çoğunda yıllar önce yapılmış bir tonsillektomi hikayesi vardır. Farenkste yabancı cisim hissi, yutma güçlüğü, ses kısıklığı, boyun ve mandibula hareketlerinde güçlük gibi semptomların varlığı da bulunabilir.

Carotid arter sendromu genellikle tonsillektomi ile birlikte değildir. Semptomlar karotis arterlerin duvarlarındaki sempatik sinirlerin stimulasyonuna bağlıdır ve internal veya eksternal arter dağılımını izler. Eğer ekstrenal carotis arter etkilenirse hasta baş döndürmekle boyunda ağrıdan, yada buruna, yumuşak damağa, mandibula köşesine, kulağa ve göze yansıyan ağrıdan yakınabilir. İnternal carotis arter olaya katıldığı zaman larenks ve başın tamamı üzerinde ağrı olduğu rapor edilmiştir. Ağrı sıkıcı, aralıklarla gelen ve tonsillar fossanın intraoral palpasyonu ile başlatılabilen bir ağrı özelliğindedir.

Vasküler Nedenler

Migren: Ağrı ataklar halinde gelir. Diyet, stres, uyku bozuklukları ve menstruasyon gibi faktörler atakları başlatmaya yeterli olabilir. Herediter bir predispeziyon vardır. Genç yaşta başlar ve primer olarak hanımları etkiler. Ataklar tekrarlayabilir ve 1-4 aylık aralarla gelebilir. Ağrı bir kaç saatten 2-3 güne kadar sürebilir. Zonklayıcı özellikte ve büyük sıklıkla tek taraflıdır. Bazen ağrı iki taraflı olabilir (özellikle çocuklarda). Rutin fizik aktivite ağrıyı arttırır. Migren yaygın olarak baş dönmesi, mide bulantısı, kusma, ışığa ve sese duyarlılık ve psikolojik değişikliklerle birlikte olabilir. Ağrılar uyanmadan hemen önce ya da uyanır uyanmaz başlar. Migren ataklarından önce bir aura dönemi bulunabilir. Aura dönemi görme bozuklukları ile karekterizedir. Şiddetli ağrı daha çok temporal, frontal ve retroorbital bölgelerde tek taraflı olarak hissedilir. Bazen oksipital, parietal ve postaurikular bölgelere de ağrı yayılır.

Cluster Baş Ağrısı: Daha çok erkekleri etkiler ve sıklıkla hayatın 3-4.dekatında başlar. Frontatemporal bölge yada göz etrafında tek taraflı, bazen maksilla ve dişlere kadar inebilen, yakıcı, dağlayıcı, işkence edici tarzda, mızrak batar gibi bir ağrı ile karakterizedir. Gözde yaşarma, burunda konjesyon, akıntı ve kısmi bir homer sendromu ağrı atakları ile birlikte olabilir. Ağrı atakları günde bir yada daha fazla olabilir ve birkaç hafta sürebildiği gibi aylarca da sürebilir. Baş ve yüz ağrılarının şiddetli formlarından biridir. İntihar baş ağrısı olarak ta bilinir. Burada ekstrakranial vazodilatasyonun ağrıya sebep olduğu ve histaminin önemli bir rol oynadığına inanılır.

Temporal Arteritis

Daha çok 50 yaş üzerindeki erkeklerde görülür. Bu sendrom temporal arterlerin bir yada daha fazlasının ağrılı enflamasyonundan ibarettir. Derin, şiddetli, inatçı, zonklayıcı, sızlayıcı ve yakıcı bir ağrı ile karakterizedir. Ağrı temporal bölgeden boyuna, maksilla, mandibula ve yüze, kulağa ve oksipital bölgeye yayılabilir. Saçlı deri arterlerinde (genellikle temporal süperficial arterde) hassasiyet ve şişme olabilir. Bazen ilk söz edilen yakınma kısmi ya da tam körlüğe kadar gidebilen göz semptomları olabilir. Bu nedenle temporal arteritis şüphelenilen olgularda derhal biyopsi yapılıp tedaviye gidilmelidir. Temporal arter biyopsi spesimeninde giant cell arteritis görünümü bizi tanıya götürür.

Nörolojik Nedenler: Yüz, baş ve boyun ağrıları içinde nevraljiler dayanılması zor olan ağrıların başında gelir. Nevraljiler kaynaklandığı sinire göre adlandırılırlar.

Trigeminal Nevralji: Trigeminal sinirin innerve ettiği alanlarda tek taraflı, paroksismal, elektrik çarpması tarzında ve oldukça şiddetli ağrılarla karekterizedir. Özellikle ağız, nazal akvite, yada yüzün bir veya birden fazla bölgesinde bulunan hassas noktaların (trigger points), soğuk ve sıcak gıdaların alınması, hafif bir rüzgâr, yüze ışık teması, yutkunma ve hareket etmek gibi uyarıcı nedenler ile uyarılması ağrıyı başlatabilir. Ağrı nöbetler şeklinde gelir ve oldukça şiddetlidir. Nöbetten sonra bölgede kunt bir ağrı devam eder. Büyük sıklıkla yüzün sağ tarafında tutulma olur. İki taraflı tutulum nadirdir.

Hayatın 6-7.dekatında daha sık olur ve kadınlarda erkeklerden daha fazla görülür. 40 yaşından önce olması ve bilateral tutulum halinde ayırıcı tanıda multipl skleroz düşünülmelidir. Etyopatojenez üzerinde tam bir görüş birliği olmamasına rağmen hem periferik ve hem de sentral mekanizmaların etkili olduğu düşünülür. Rapor edilmiş vakaların %95’inde ağrının kaynağı maksiller yada mandibulalardır. Ağrı ataklarının süresi erken dönemde birkaç saniyeden birkaç dakikaya kadar sürebilir. İleri devrede ise bir saatten fazla olabilir ve günde 50 atağın üstüne çıkabilir.

Pontoserebellar köşe tümörü, anevrizma, multipl skleroz gibi tanımlanmış bir patolojik neden saptandığında bu trigeminal nevraljiler semptomatik olarak adlandırılır. Patolojik neden saptanamazsa idiopatik olarak tanımlanırlar. Bu durumda sinirin yolu boyunca herhangi bir noktada olası aberran arterler, vasküler malformasyonlar ve tümörler gibi nedenlerle myelin kılıfın parçalanmasının neden olduğu düşünülür. Yine idiopatik nedenler arasında diş ve periodontal lezyonlar sayılabilir.

Glossofarengeal Nevralji: Vagus ve glossofarengal sinirin somatosensorial dallarının innerve ettiği dilin arka kısmı, tonsil, franeksin lateral duvarı, kulak ve nazofarenkste ağrı hissedilir. Bu nedenle buna vagoglossofarengeal nevralji denilmesi önerilir. Paroksismal, bıçak batar tarzda ağrı atakları ile karekterizedir. Büyük sıklıkla 50 yaşın üstünde başlar fakat genç yaştada gorülebilir. Ağrı başlatıcı hassas noktalar vardır ve tonsillar fossoda yada lateral farengeal duvarda bulunur. Ağrı atakları yutkunma, esneme, konuşma ve öksürme gibi hassas noktaları uyaran nedenlerle başlayabilir. Etyoloji tam açık olmamakla birlikte bazı vakalarda uzamış styloid process yada pontoserebellar köşede bir arter anomalisi bulunabilir. Ayırcı tanı için faydalı bir teknik hassas noktaların lokal anestezik maddelerde uyuşturulmasıdır.

Sfenopalatin Nevralji: Burada sfneopalatin ganglionun tutulumu söz konusudur. Genellikle 20-25 yaş arasında olur ve kadınlarda erkeklerden iki kat fazla görülür. Akut nazofarenjit esnasında ve menopozda sık görülür. Göz, üst çene, diş, zigoma vetemporal bölgeye yayılan ağrı ile karekterizedir. Başın alt yarımında, göz, mastoidin 5 cm. arkasına kadar olan bölgelerde hassas noktalar vardır.

Genikulat Nevralji (Ramsey-Hunt Sendromu): Bu sendrom genikulat ganglionun harpes zoster enfeksiyonun özel bir formudur. Zoster lezyonları dış kulak ve muhtemelen ağız mukozasında olur. Dış kulak yolu ve retroaurikular bölgede çok şiddetli ağrı ile karekterizedir. Ağrı daha sonra tutulan taraf yüze, boyuna ve oksipital bölgeye yayılabilir. Paroksismal veya devamlı olabilir.

Psikolojik Nedenler: Yüz ağrılarının psişik yan etkileri olduğu gibi, primer olarak psişik bozukluklarda yüz ağrılarına neden olabilir (depresyon, şizofreni, histerik trismus gibi). Small ve arkadaşaları TME’in ağrı ve disfonksiyonları ile hastaların psikolojik durumları arasında ilişkileri araştırmışlar ve psikolojik faktörlerin ağrı ve disfonksiyonda çok büyük role sahip olduğunu bildirmişlerdir.